即日起,我院新增微信小程序预约挂号方式,近期京医通经常显示无法预约或者满号,建议通过地坛医院微信小程序预约,请各位病友知悉。
今天参加了中国好大夫峰会,很荣幸获得2018年度好大夫,感慨万千。过去的一年里,我在好大夫线上累计回复咨询7449次,接听电话咨询146次,24小时回复率100%,患者满意度100%。回顾无数个回复咨询的深夜,各位病友对我的理解、信任是我坚持下去的动力,在此我要对所有人说一声感谢,感谢你们的鼓励和支持,祝愿大家在2019年健康、平安、开心、如意!
小唐是个漂亮的姑娘,身材苗条,肤色白皙,特别是一双大眼睛,水汪汪特别漂亮。然而,一次聚会,几个闺蜜小酌到凌晨,次日上班同事们发现她的眼白明显发黄。“是不是得了黄疸型肝炎?”小唐心里纳闷:“听说得了肝炎会恶心厌油,可是我一点症状都没有呀?”看着同事们或逃避或嫌弃的目光,小唐来到单位附近的一家小医院,化验了肝功,结果显示 ALT 25 U/L,AST 22 U/L,碱性磷酸酶50 U/L,γ-谷氨酰转移酶16 U/L,血清总胆红素46.7 μmol/L,直接胆红素11.0μmol/L,间接胆红素 35.7μ mol/L,进一步检查了甲、乙、丙、戊肝等传染性肝炎的指标都是正常,肝胆超声也没有异常。尽管不像是传染性肝炎,但从数值上看,确实总胆红素明显升高了,医生说她有“黄疸”,给她开了护肝退黄的药物。此后将近一年,她的黄疸反反复复,时隐时现,血清总胆红素一直波动在30~60 μmoL/L之间,退黄的药物吃了一大堆,效果总是不理想。最后小唐来到了地坛医院我的专家门诊。看着厚厚一摞肝功的化验单,我发现,其实小唐的肝功结果很有特点:总胆红素升高,每次都是以间接胆红素明显升高为主,直接胆红素升高不明显。根据这个特点,我马上想到了Gilbert综合征。但是谨慎起见,我还是按照肝功异常原因待查的思路,再次排查了病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪性肝病、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、溶血性贫血等情况,最终将目标锁定在Gilbert综合征上面。为了明确这个诊断,我建议小唐作了肝穿刺活检,以及Gilbert的基因检查。肝穿刺结果显示肝小叶内肝板排列尚整,中央静脉大致正常,肝窦轻度扩张,窦内少量淋巴细胞浸润;汇管区轻度扩大,少量淋巴细胞浸润,胆管大致正常,免疫组化结果无异常,铜染色-罗丹宁(-),铁染色(-);病理诊断提示:肝脏轻度非特异性病变。基因检测提示:检测到UGT1A1 基因启动子区纯合子突变。至此,小唐的黄疸原因已经真相大白,可以确诊为Gilbert综合征!那么,Gilbert综合征到底是一种什么疾病呢?是一种罕见的疾病吗?今天我们就来科普一下吧!该病最早由Gilbert和Lereboullet于1901年报道,是一种以肝脏无器质性病变、间接胆红素轻度升高为主要表现的常染色体遗传病。该病可发生在任何年龄,临床症状一般非常轻微,许多病例是因其他疾病就诊时偶然被发现的。过去认为该病十分罕见,但随着对本病的深入认识,有学者报道人群中该病的发病率大约在3%~12%,患者家族中约有25%~50%的人患病,发病年龄多为18~30岁,多以男性为主,多在青春期前后或成人期被诊断。这样看起来,这个病并不罕见,发病率一点儿都不低,只不过人们对它还不太认识罢了!那这个病是如何引起黄疸的呢?其发病机制是这样的:正常情况下,间接胆红素经葡萄糖醛酸化后转化为直接胆红素经肾脏排出,其葡萄糖醛酸化在肝脏是通过尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶 UGT 中的同工酶 UGTlA1来实现的,Gilbert综合征患者存在 UGTlA 基因启动子区的突变,该突变使转录启动的频率和准确度下降,UGT活性降至正常人的30%,致使UGT1Al合成减少,葡萄糖醛酸化能力下降,间断胆红素难以转化为直接胆红素排出体外,因而出现以间接胆红素升高为特征的黄疸。由于这种病不会对肝脏造成器质性损伤,更不会引起肝纤维化、肝硬化,寿命也不比正常人短,所以不需要治疗。详细分析了小唐的肝穿刺和基因检测结果,我告知她的肝脏很好,罪魁祸首是基因变异导致的Gilbert综合征,不需要服用那些退黄的药物,但是要养成良好的生活和饮食习惯,尽量避免饥饿、饮酒、熬夜等诱发黄疸加重的因素,平时多注意休息。小唐带着开心的笑容回家了。这个病例告诉我们,遇到症状轻微、以间接胆红素升高为特点的黄疸病人,要想到Gilbert综合征的可能,不要盲目服用退黄药物,尽快做基因检查,必要时肝活检,避免误诊误治!本文系段雪飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
您希望我药到病除 我希望您健康常驻。 医改再改,初心不改! 感谢你浏览我的网站,希望能给你带来便利。 1、不方便来医院的患者建议使用“在线看病”,要把你的信息病历填写完整,这样能给你最中肯的诊疗方案。 2、情况紧急患者可以向我申请“电话咨询”节约时间成本。 3、需要长期跟我联系的患者,可以申请线上“家庭医生服务”此服务无限次咨询和每月两次与我的紧急通话。 如果,不习惯这些方式看病,也可以通过好大夫网站、114挂号平台、京医通预约我的门诊。 最后:快乐五一,身心如意!
药物性肝损伤(drug-induced liver injury,DILI)是指应用治疗剂量的药物时,机体受药物或其代谢产物产生的毒性作用,或发生过敏反应所引起的肝损害。药物性肝损伤90%表现为急性肝损伤,3%~10% 表现为慢性肝损伤、肝衰竭。在全球所有药物不良反应中,药物性肝损害发生率10%-15%,暴发性肝衰竭5%。在美国,老年人黄疸中,20%是由药物引起,暴发性肝衰竭中,25%由于药物所致,特别是扑热息痛过量,病死率达50%以上。在日本,从1964年到1973年,DILI发生率增加10倍。 在法国,药物性肝病占肝炎患者的10%,其中40%肝损伤患者年龄超过50岁。 我国的药物性肝损伤发生率也逐年上升。目前由于药物性肝损伤发病时间差异大,临床表现与用药关系隐蔽,大多数肝病医师兴奋点为病毒性肝炎,尚无很好确诊方法和诊断标准,因此常常被漏诊和误诊。在临床诊断有困难时,可应用RUCAM评分系统、Maria评分系统等协助诊断本人对2005年10月至2011年5月期间在北京地坛医院住院的230例急性药物性肝损伤患者的临床资料进行回顾性分析(采用RUCAM量化评分系统),发现230例患者中,男性99例(43%),女性131例(57%),年龄19-84岁,平均年龄(51.8±16.8)岁。引起肝损伤的药物最多见的为中草药汤剂及中成药、抗结核药和其他抗细菌药。比较常见的中药包括:何首乌、白鲜皮、延胡索、癃必舒、复方青黛胶囊、颈舒、金乌骨痛胶囊、白癜风胶囊、小金丸等,西药则包括:抗结核药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺)、抗生素(阿莫西林、加替沙星、甲硝唑)、降脂药(辛伐他汀、阿托伐他汀、非诺贝特)等。230例患者中,94.7%患者预后良好,有4例病情加重自动出院,8例死亡。 总之,药物性肝损伤的发病率呈现逐年上升趋势,目前尚无很好确诊方法,可结合评分系统辅助诊断。在服用可能伤肝的药物时,要注意监测肝功,一旦发生药物性肝损伤,应立即停用可疑药物、积极予以抗炎保肝药物治疗。
慢性肝病患者常合并骨代谢异常,又称为肝性骨病,以骨量减少及骨质疏松多见。文献报道慢性肝病合并骨质疏松症发生率约12%-55%,骨折发生率约5%-20%。一旦发生椎体骨折或者股骨骨折,将对慢性肝病患者的生活质量造成极大影响。临床经验告诉我们,各种原因所致肝硬化均有发生骨质疏松性骨折的风险。为了早期发现骨代谢异常,及早干预治疗,多部指南均推荐肝硬化患者定期检测骨密度(双能X线骨密度仪),这是一种方便、快速、准确的无创性检查方法,可判断您手否存在估量检查或骨质疏松。本人近期申请相关课题,与北京医院骨科合作,利用课题经费为您免费做该项检查,同时免费抽血检测骨代谢指标,并可请骨科专家制定相应的个体化治疗方案。如有愿意做此项检查者,请您在本人门诊登记并留下联系方式,我们为您安排上述检查。本人门诊时间:每周二上午 专家门诊 肝一诊区10诊室 每周三上午 专科门诊 肝二诊区8诊室 每周四上午 特需门诊 住院部一层VIP诊区3诊室
王先生患乙肝多年,因为担心病情便自作主张长期吃保肝药。在他看来保肝药“保肝”,多吃常吃有益无害。可是这些年下来王先生觉得身体不舒服,常有食欲减退、乏力、消化不良等症状。到专科医院检查后诊断代偿期肝硬化。王先生很纳闷:保肝药难道没有作用吗?慢性乙肝的综合治疗包括保肝治疗,因此部分患者认为肝越“保”越好,这其实是错误的。首先药不对症会伤肝,目前市场上保肝药种类繁多,各自有各自的适应症,患者自主择药很可能挑错药。其次药物大都需通过肝脏代谢,保肝药也不例外,过多服用保肝药会增加肝脏负担。另外也存在药物相互作用引起不良反应和掩盖病情等情况。抗病毒是治疗慢性乙型肝炎的根本措施,抗炎保肝、抗纤维化等具有一定的辅助治疗作用,那么如何正确使用保肝药呢?首先是正确选择用药时机。在抗病毒治疗中,如果转氨酶明显升高,而且持续时间比较长,建议保肝治疗;抗病毒治疗失败,伴有肝功能损害者,比如出现耐药和复发者,也建议保肝治疗。其次是对症用药。保肝药有降黄、降酶、解毒等类型,不同类型的保肝药有不同的效用,每个肝炎患者情况各不相同,应遵循医嘱根据病情对症用药。再次是药物种类的控制。保肝药种类不宜多,一般不要超过三种,同类药物不要重复使用,避免增加肝脏负担。还有就是把握疗程。抗炎保肝治疗并无固定疗程,应根据病人的具体情况决定疗程,尤其要根据转氨酶的水平来确定。比如抗病毒治疗有效转氨酶恢复正常,再服用一个月左右保肝药比较合适。部分保肝药有类激素样效应,一旦突然停药病情可能反弹,因此停药时应逐渐减量,避免停药过快。具体请遵循医嘱。保肝治疗只是抗病毒治疗的辅助手段之一,必须在抗病毒治疗的基础上进行抗炎保肝和抗纤维化等治疗。需提醒患者注意的是大部分乙肝病毒携带者无需使用保肝药,只要定期随访检查,注意日常饮食健康、作息规律即可,如需使用请遵循医嘱。本文系段雪飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在慢性乙型肝炎的抗病毒治疗中,核苷类药物包括5种:恩替卡韦、替诺福韦、替比夫定、阿德福韦和拉米夫定。药物的抗病毒强度以及耐药变异率是选择核苷类药物的重要指标。恩替卡韦和替诺福韦是抑制病毒活性很强的药物,耐药变异的发生率低,是国内外指南推荐的一线用药。初治患者选择恩替卡韦或替诺福韦能快速抑制病毒复制。另外,选择是还需兼顾一些特殊情况,例如,对血清病毒水平较高,或炎症病变较重的患者,选择恩替卡韦与替诺福韦较好;对病情危重和肝移植患者,恩替卡韦与替诺福韦应作为首选。五种核苷类药物的特点指标拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定替诺福韦剂量(每片)100mg10mg0.5mg600mg300mgHBV DNA转阴率(治疗1年)50-60%40-50%80%70%90%e抗原血清学转换率(治疗1年)16-18%12-18%21%22%21%耐药变异率4年66%5年20%3年1.7%2年24%3年0不良反应少潜在肾毒性少潜在神经肌肉毒性潜在肾毒性但少于阿德福韦即使是抗病毒活性最强的恩替卡韦和替诺福韦,实现e抗原清除与血清学转换的比率仍较低,停药易复发。这是核苷类治疗的主要局限。因此,对于选择核苷类治疗的患者,要做好长期治疗,甚至是终身治疗的准备。近期的临床研究证实,对于核苷类治疗已获得应答,尤其是HBV DNA转阴,e抗原清除且表面抗原低水平的患者,可以考虑接受长效干扰素治疗,缩短疗程,争取停药。总之,核苷类药物种类较多,每个药物各具特点,患者应在医生的指导下,根据自身情况选择用药。而对于部分核苷经治患者的停药难题,可考虑采用长效干扰素治疗实现帮助停药的目的。
我国目前大约有乙肝病毒携带者约9300万人,合理而适当的管理乙肝病毒携带者已不仅仅是医学问题,更是重要的社会问题。如果你是一位乙肝病毒携带者,应该怎么办?是相信五花八门的“转阴”广告?还是讳疾忌医,逃避现实?作为一位长期从事肝病临床的医师,今天给大家讲讲如何用科学的态度对待乙肝病毒携带者。(一)乙肝病毒携带者的定义20多年前,乙肝病毒携带者被称为“健康携带者”,后来又曾更名为“无症状携带者”。在2005年中华医学会肝病分会与感染病学分会联合制定的慢性乙型肝炎防治指南中指出,乙肝病毒携带者分为两大类:血清HBsAg和HBV DNA阳性,HBeAg或抗-HBe阳性,但1年内连续随访3次以上,血清ALT和AST均在正常范围者,为慢性HBV携带者;血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,HBV DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限,1年内连续随访3次以上,ALT均在正常范围者,为非活动性HBsAg携带者。也就是说,区别这两类携带者最根本的指标就是HBV DNA。(二)乙肝病毒携带者的肝脏是否健康大部分乙肝病毒携带者的肝组织学检查无明显异常,但也有部分肝组织存在明显病变。自2006年4月以来,北京地坛医院开展了乙肝病毒携带者门诊,行肝穿300余人次。前期65例肝功正常的携带者肝穿结果显示:炎症分级 G≥2者25例,占38.5%,纤维化分期 S≥2者18例,占27.7%。13例有乙肝家族史的携带者肝脏病理情况:G≥2者8例(61.5%),S≥2者5例(38.5%)。由此可见,部分乙肝携带者的肝脏并非完全健康,而是存在明显的炎症和纤维化,尤其是有乙肝家族史的患者。(三)关于乙肝携带者的认识误区在临床实践中,人们对于乙肝病毒携带者的认识往往存在着两大误区。最常见的一种是认为“携带者很安全、不用治疗”,还往往不重视定期随访,以致于部分携带者10年或20年后进展为肝硬化、肝癌、甚至到肝癌晚期才被发现,失去了最佳治疗时机。另一种则认为患者HBVDNA阳性,存在乙肝病毒复制,不管肝功情况如何,就盲目加用抗病毒药物,结果HBVDNA下降不明显,抗病毒效果不理想,反而容易导致耐药。因此,对于乙肝病毒携带者应该用科学的态度进行规范的管理,目的是及时筛查出肝脏确实有病变、或病变有进展、需要治疗的病例,早期发现肝癌病例,而对于病情稳定者,避免盲目用药及不恰当用药造成的耐药,减少医疗资源及经济上的浪费。(四)乙肝病毒携带者的管理方法乙肝病毒携带者的管理方法主要在于随访监测。通过严格、规范的长期随访,既避免对不需要治疗的患者盲目用药,又不至于漏掉需要治疗的患者。1.随访时间间隔:对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者,建议每6-12个月随访一次。对于ALT正常但HBV DNA阳性者,建议每3-6个月检测1次。2.随访检查项目:应包括肝功、HBV DNA、AFP、彩超。如果是HBV DNA阳性的慢性HBV携带者,应作肝穿刺检查。尤其对于年龄在40岁以上、有乙肝家族史、转氨酶在正常高限、腹部超声提示肝脏弥漫性病变或脾脏增大者,最好动员其做肝穿刺检查,以进一步明确肝脏病变情况,酌情进行相应治疗。3.需要抗病毒治疗的携带者:携带者肝穿刺结果如显示炎症分级G≥2,或有明显纤维化时,需进行抗病毒治疗;随访过程中一旦发现ALT升高超过正常上限的2倍,并排除酒精、药物所致,且同时HBV DNA阳性,需抗病毒治疗。 (五)乙肝病毒携带者管理的注意事项1. 保持正常心态:绝大部分携带者都能像正常人一样工作生活,只有少数人需要治疗,因此,应放下思想包袱,保持正常的心态。2.坚持长期随访:虽然有极少数乙肝病毒携带者可以出现HBsAg自然阴转,但绝大多数携带者终生携带有病毒,因此携带者的随访要强调其长期性、终生性。千万不能随着时间的延长放松了警惕。3.避免危险因素:乙肝病毒携带者往往由于劳累、酗酒、服用损肝药物而出现肝功异常、肝细胞炎症,从而转为慢性肝炎患者。因此,应改正不良习惯,饮食起居有规律。4.专科医院诊治:对于广告宣传中一些鼓吹“转阴”的药物不要盲目轻信,宜持审慎的态度,是否采用抗病毒治疗最好到专科医院全面检查评估后,在有经验的医师指导下进行。
由于病毒、酒精、药物、自身免疫、遗传代谢等因素引起,以肝细胞炎症、坏死以及肝纤维化为主要病理改变的慢性疾病,其组织学改变及生化检测异常持续6个月以上。在病毒、酒精、药物、自身免疫等致病因素作用下,肝细胞发生坏死及炎症,产生胶原的肝脏间质细胞(主要是肝星状细胞)被激活,胶原蛋白等细胞外基质的增生与降解失去平衡,进而导致肝脏内纤维结缔组织异常沉积,轻者为肝纤维化,重者可导致肝小叶结构改变、假小叶形成,进展为肝硬化甚至肝癌。常见的慢性肝病包括以下几大类:1.慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B):既往有乙型肝炎病毒感染半年以上并有慢性肝炎临床表现者,多数患者有乙型肝炎家族聚集史。部分慢性肝病患者虽是首次发病,但实为慢性肝病急性发作,此时根据临床表现、实验室检查、影像学检查、肝活检等综合分析可作出慢性乙型肝炎诊断。2.慢性丙型肝炎(Chronic hepatitis C):指既往有丙型肝炎病毒感染半年以上并有慢性肝炎临床表现者,部分患者有输血史、血制品接触史、不洁注射史、口腔科有创治疗史。3.酒精性肝病(Alcoholic liver disease):长期饮酒超过5年,折合酒精量男性≥40g/d,女性≥20g/d,结合临床症状、生化及影像学检查并排除病毒、药物等其他因素,可诊断酒精性肝病,临床类型包括轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化。酒精量计算公式:酒精(g)=饮酒量(ml)x酒精含量(%)x0.8(酒精比重)4.非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic fatty liver disease):除酒精和其他明确损肝因素之外,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征,常有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分,结合肝功异常、B超提示脂肪肝可明确诊断。包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、NASH相关肝硬化。5.自身免疫性肝病:包括自身免疫性肝炎(Autoimmune hepatitis, AIH)、原发性胆汁性肝硬化(Primary biliary cirrhosis, PBC)、原发性硬化性胆管炎(Primary sclerosing cholangitis, PSC)。AIH以ALT、AST升高为主,常有抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体等阳性;PBC则以ALP、GGT升高为主,抗线粒体抗体、M2亚型阳性。PSC以中年男性多见,多伴有炎症性肠病,多表现为右上腹不适、乏力、皮肤瘙痒、黄疸,确诊需做ERCP或MRCP。6.药物性肝损伤(Drug-induced liver injury):长期服用某些药物如甲基多巴、氨甲喋呤等药物可以引起慢性药物性肝损害,甚至可进展为肝硬化。近年来还报道过多例服用中药“土三七”引起肝小静脉闭塞症,出现黄疸、胸水、腹水、食管静脉曲张、脾肿大等类似“肝硬化”的症状、因此详细询问服用药物史(包括一些保健品、中草药)对本病诊断有重要意义。如何治疗慢性肝病?首先应提醒患者合理膳食、劳逸结合、戒酒忌烟、规律服药、定期复查。其次可以从以下几个方面进行治疗: 1.针对病因治疗:慢性乙型及丙型肝炎积极抗病毒治疗。酒精性肝病患者应戒酒,非酒精性脂肪性肝病患者应强调合理膳食、适度锻炼,控制体重达到理想水平。自身免疫性肝病患者应根据病情考虑是否给予免疫抑制剂治疗。药物性肝损伤患者则应停用可疑致肝损伤的药物,对治疗重要疾病且不能随意停用的药,可选择无肝损伤或肝损伤较小的药物替代。 2.保肝治疗:包括保肝降酶药物(甘草甜素类、双环醇、水飞蓟类)、退黄药物(腺苷蛋氨酸、中药活血化瘀制剂如复方丹参注射液或盐酸川芎嗪)、促进解毒功能(还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱)药物。 3.免疫调节治疗:主要用于慢性病毒性肝炎患者(胸腺素α1、胸腺五肽) 4.抗纤维化治疗(复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊、和络舒肝片)